همایش طب و قضا- هرمزگان
دبیر علمی صورتجلسه های کمیته علمی هرمزگان

حذف تصاویر و رنگ‌ها  | تاریخ ارسال: 1401/7/27 | 

صورتجلسه اولین نشست کمیته علمی هفدهمین همایش طب و قضا مورخ ۲۷/۷/۱۴۰۱
۱-چطور می توان مطمئن شد که مینا مبتلا به بیماری روانپزشکی که سبب اختلال در هویت و ازجمله هویت جنسی می شود نشده است؟
پاسخ: همواره در افرادی که با شرح حال شبیه مینا(case مطروحه) مراجعه می نمایند، در ابتدای بررسی موضوع، روانپزشک با اخذ شرح حال از شخص و والدین ، مصاحبه روانپزشکی و سایر مستندات احتمالی موجود، بایستی تشخیص ملال جنسی را رد یا تائید نماید. بر اساس کتب مرجع روانپزشکی، ملال جنسی در دو بخش اختلالات روانی در کودکان و در بزرگسالان طبقه بندی می شود و مثلاً در ملال جنسی در بزرگسالان بایستی سه معیار از معیارهای پنج گانه مطروحه، وجود داشته باشد.لذا تشخیص ملال جنسی با استفاده از مستندات فوق الذکر امر دشواری نخواهد بود. البته در فردی که دچار اسکیزوفرنی است، این احتمال وجود دارد که شخص هذیانی داشته باشد که شبیه اختلال ملال جنسی باشد یعنی مثلاٌ شخص هذیانی دال بر اینکه من جنسیت مخالف دارم، داشته باشد اما این حالت با درمان اسکیزوفرنی بهبود می یابد.

۲-آیا می شود مطمئن شد که مینا دچار اختلال هم جنس گرایی نیست تا از این طریق گرایشات هم جنس گرایانه خود را با خیال راحت و با حمایت قانون دنبال کند؟
پاسخ: یکی از چالش های تشخیصی در کنار ملال جنسی، همواره احتمال اختلال هم جنس گرایی است. براساس آنچه در پاسخ به سوال ۱ مطرح گردید، تشخیص ملال جنسی بر اساس منابع علمی و مستندات  مثل شرح حال، مصاحبه روانپزشکی و سوابق پزشکی انجام می گردد و تقریباً چنانچه بررسی مستندات مذکور به دقت انجام شود احتمال اشتباه در تشخیص بسیار اندک خواهد بود. البته بر اساس تعریف، شخصی که دچار ملال جنسی است می تواند هم جنس گرا، دگر جنس گرا یا متمایل به برقراری رابطه جنسی با هردو جنس باشد باشد و در ضمن از ظاهر جنسی خود نیز رضایت ندارد.
۳-چطور می شود فهمید که تمایل مینا در خصوص تغییر جنسیت تابع شرایط اجتماعی و پیرامونی وی،گروه همسالان، SOCIL MEDIAو... نیست؟
پاسخ:در گروه سنی نوجوانان، از حیث علمی این موضوع مطرخ است که به جهت شرایط روانی در این دوره سنی، افراد می توانند تحت تاثیر یکدیگر، شرایط اجتماعی، فیلم ها و ... قرار داشته باشند اما با توجه به فرآیند های تشخیصی و اداری طراحی شده برای بررسی ملال جنسی، در جلسات روان درمانی و با گذشت زمان این موضوع که تقاضای تغییر جنسیت آیا تابع شرایط اجتماعی یا گروه همسان است، قابل تشخیص خواهد بود.
۴-وقتی بیمار برای بررسی به مراکز دانشگاهی و روانشناسی جهت بررسی و تشخیص ارجاع می گردد، آیا مداخلات درمانی و تشخیصی انجام شده در این مراکز، واقعاً بصورت مستمر و با نظارت کافی در طول یکسال انجام می شود؟ تائید ابتلای بیمار به ملال جنسی توسط این مرکز بطور کامل قابل قبول و قابل اعتماد می شود؟
پاسخ: فرض بر این است که مراکز دانشگاهی و روان شناسی  در امور ارجاعی جهت بررسی، دقت لازم و تبحرکافی دارند هر چند در عمل ممکن است نواقصی به شرح ذیل وجود داشته باشد:
الف) همیشه باتوجه به حجم کاری مراکزدانشگاهی، ممکن است به علت خستگی کادر درمان، نظارت مستمر و کافی در بررسی علمی لازم جهت ملال جنسی صورت نگیرد.
 ب) با توجه به تفاوت افراد در میزان دانش و تجربه کاری ، این موضوع در بررسی های مربوط به ملال جنسی افراد متقاضی تغییر جنسیت،بسیار موثر خواهد بود.
ج)بعضاً برخی از مراکز دانشگاهی یا روانشناسی، ممکن است اهمیت دقت و صحت در امر بررسی این پرونده ها را به درستی درک نکرده باشند.
د)واقعیت امر آن است که در پزشکی قانونی از چگونگی روند امور در مراکز دانشگاهی یا روانشناسی اطلاع کاملی  در دست نیست و ممکن است که با توجه به اهمیت این گونه پرونده ها، روندهای علمی و اجرایی حال حاضر در این مراکز دارای ایراداتی باشد که مورد تائید پزشکی قانونی نیست.




صورتجلسه  دومین نشست کمیته علمی هفدهمین همایش طب و قضا مورخ ۴/۸/۱۴۰۱

۱-دلیل افزایش شیوع اختلال هویت جنسی نسبت به سالیان گذشته را چه می دانید؟
پاسخ: دلیل افزایش شیوع اختلال هویت جنسی می تواند عوامل مختلفی باشد که از جمله می توان به : الف) به علت افزایش دسترسی به کتب ، منابع علمی و رسانه های مختلف، این موضوع می تواند باعث شود که شخصی که دچار ملال جنسی بوده، اکنون با مطالعه این منابع ، از مشکل خود آگاه شود و می فهمد که این موضوع یک اختلال روانی است و لذا باید برای درمان مراجعه نمایدکه منجر به افزایش شیوع خواهد شد.
ب)به دلیل تغییر وضعیت فرهنگی و اجتماعی جامعه فعلی در مقایسه با ده های گذشته، افرادی که دچار این اختلال هستند، امکان مطرح کردن آن را بیشتر از گذشته ها دارند و افراد مبتلا، در گذشته به جهت مسائل فرهنگی ، اجتماعی و مذهبی، امکان طرح این موضوع را نداشتند ولی در حال حاضر پذیرش جامعه در خصوص طرح موضوع این بیماران افزایش یافته است .لذا این موضوع باعث افزایش شناسایی این بیماران خواهد شد.
۲-علت افزایش آمار اختلال هویت جنسی از نوع مونث به مذکر یا Female to Male چیشت؟
پاسخ: افزایش آمار تقاضای تغییر جنسیت از زن به مرد(Female to Male) می تواند ناشی از دلایل ذیل باشد:
 الف)همانطور که در پاسخ به سئوال ۱نیز اعلام گردید از دلایل افزایش آمار تغییر جنسیت به ویژه در زن به مرد می تواند ناشی از نگرش جامعه به این افراد و افزایش پذیرش موضوع از سوی جامعه باشد که به ویژه در تبدیل زن به مرد بیشتر مطرح است .
ب) این افراد (متقاضیان زن به مرد) می توانند با تغییر جنسیت، ظاهراً از آزادی های اجتماعی بیشتری(نسبت به هنگامی که زن هستند)برخوردار باشند که شاید این موضوع نیز باعث مراجعه بیشتر این افراد برای تغییر جنسیت شود.
۳-جایگاه پزشکی قانونی در تشخیص و تائید فرآیند اختلال هویت جنسیتی چیست؟
پاسخ:حسب نظر همکاران محترم قضائی حاضر در جلسه ، پزشکی قانونی به عنوان تنها مرجع ذیصلاح جهت بررسی تشخیص این اختلال و بررسی آن بوده و نظریه پزشکی قانونی  مبنای رای دادگاه است و دادگاه در این خصوص کاملاً وابسته به نظریه کارشناسی پزشکی قانونی است.
۴-آیا مقام قضایی مجاز است بدون ارجاع مدعی ابتلا به اختلال هویت جنسیتی، به پزشکی قانونی و یا پس از ارجاع ، برخلاف نظر کارشناسی، رای به تغییر یا عدم تغییر جنسیت بدهد؟
پاسخ: پاسخ کلی سئوال بلی است. حسب آیین دادرسی مدنی ، به شرطی که نظریه کارشناسی با سایر ادله و مستندات پرونده مغایرت داشته باشد، عدم اعتنا به نظریه کارشناسی، پیش بینی شده است اما درخصوص تغییر جنسیت، استدلال بایستی علمی و مبتنی بر نظریه کارشناسی پزشکی قانونی باشد تا رای صادره در دادگاه ، مستدل باشد لذاحسب نظرقضات محترم حاضر در جلسه این ، در این پرونده ها، الزام به صدور رای حسب نظریه کارشناسی پزشکی قانونی است.
۵و۶-چالش های مطرح در اجرای پروتکل تشخیص و درمان اختلال هویت جنسیتی(ملال جنسیتی)کدام است؟ چالش های دستگاه قضایی و پزشکی قانونی در روند بررسی و کارشناسی مبتلایان به اختلال هویت جنسیتی چیست؟(نحوه پذیرش، نحوه حضور در کمیسیون ها، نحوه عکس برداری برای تشکیل پرونده و...درخصوص مبتلایان به اختلال هویت جنسیتی در مراجع قضایی و پزشکی قانون)
پاسخ: چالش های متعددی در اجرای پروتکل تشخیص و درمان اختلال هویتی مطرح است که اهم آنها به شرح ذیل است:
الف)تفاوت سطح علمی و تجربی در مراکز روانشناسی موجوددرکشور در انجام اقدامات روان درمانی .
ب)براساس دستورالعمل های فعلی، شخص متقاضی حداقل باید یک سال در نقش جنس مخالف ایفای نقش نماید که این موضوع اولاً  نه برای پزشکی قانونی و نه برای مراکز روان درمانی قابل بررسی و تائید نمی باشد ثانیاً به علت وجود باورهای فرهنگی و دینی ، در بسیاری از مواقع، خانواده مانع از پوشش جنس مخالف فرزند خود شده یا خود شخص به لحاظ وضعیت اجتماعی و نگاه مردم به او ، امکان پوشش جنس مخالف و ایفای نقش در جنس مخالف را ندارد.
ج)از دیگر چالش ها، عدم وجود دستورالعمل درخصوص حداقل سن متقاضیان می باشد که هنوز مشخص نیست آیا نباید حداقل سنی را برای این متقاضیان و پذیرش ایشان درنظر گرفت؟.
د)دستگاه قضایی در حال حاضر براساس یک فتوای رای صادر می نماید و بزرگترین چالش دستگاه قضایی شاید آن باشد که قانون مشخص و مدونی در این پرونده ها و متقاضیان مربوطه نداریم و بایستی جزئیات نحوه بررسی این پرونده ها در قانون مورد اشاره قرار می گیرد.
ه ) از دیگر چالش های پزشکی قانونی ، عدم حضور والدین این افراد در اکثر پرونده ها بوده و لذا اخذ شرح حال دقیق از دوران کودکی امکان پذیر نمی باشد و ضمانت اجرایی نیز بابت رفع این مشکل و حضور والدین وجود ندارد.
۷-آیا بعد از تائید ابتلا فرد به اختلال هویت جنسیتی، الزام به تغییر جنسیت وجود دارد؟یا صرف تغییر هویت شناسنامه ای کافی می باشد؟
پاسخ: خیر. الزاماً برای تغییر جنسیت بعد از تائید ابتلای فرد به اختلال هویت جنسی نیست و حتی در نظریه کارشناسی پزشکی قانونی، الزامی برای انجام عمل جراحی نمی باشد و تنها بلامانع بودن انجام عمل جراحی مطرح می گردد. همانگونه که در سوالات پیشین عنوان شد، قانون خاصی برای تغییر جنسیت افراد ملال جنسی وجود ندارد پس به نظر می رسدبه لحاظ قانونی،در تغییر هویت شناسنامه ای بدون انجام عمل جراحی با منع قانونی مواجهه نباشیم.
۸-اگر اختلال هویت جنسی در فرد احراز گردد، ایا اجبار وی به انجام جراحی برای تغییر هویت شناسنامه ای صحیح است/ اغییر هویت شناسنامه ای بدون انجام جراحی چه محاسن و معایبی دارد؟
پاسخ: اجبار شخص برای انجام عمل جراحی برای تغییر هویت شناسنامه ای صحیح نبوده و همانطور که در بالا نیز به آن اشاره گردید، در این خصوص منع قانونی وجود ندارد.معایب و محاسن تغییر هویت شناسنامه ای بدون انجام عمل جراحی:
الف)اولاً فرد دچار اختلال ملال جنسی در درجه اول با ظاهر فیزیکی اش مشکل دارد و عدم انجام عمل جراحی تاثیری در اصلاح این وضعیت و ایجاد رضایت در ایشان نخواهد داشت.
ب)به فرض عدم جراحی و تغییر هویت شناسنامه ای، فرد امکان حضور در محافل جنس مخالف را خواهد داشت اما در محافلی مثل استخر، آرایشگاهاهای زنانه و... در صورت مشخص شدن اندام های جنسی شخص، تبعات اجتماعی نامعلومی خواهد داشت
۹-مبتلایان به اختلال هویت جنسیتی ، بعد از تغییر جنسیت(بعد از عمل جراحی) دچار چه مشکلاتی می گردند؟
پاسخ: اهم مشکلات مبتلایان اختلال هویت جنسی بعد از تغییر جنسیت شامل موارد ذیل است:
الف)افزایش احتمال خودکشی در این افراد به علت مشکلات جسمانی یا روانی که بعد از عمل جراحی ایجاد می شود و به علت عدم تطابق وضعیت موجود با تصورات شخص قبل از عمل جراحی به وجود می آید.
ب)احتمال زیادی وجود دارد که فرد پس از عمل جراحی، برای تداوم مشاورات روان درمانی مراجعه ننماید.
ج)عدم پذیرش جامعه در خصوص وضعیت فعلی شخص و لذا ایجاد مشکلاتی در زمینه اشتغال به کار، ازدواج و...
۱۰-آیا برای جلوگیری  از تبعات نامطلوب جراحی، رویکرد به پذیرش جنسیت سوم در جامعه(نه مذکر و نه مونث ) در برخورد با مبتلایان به ملال جنسیتی نمی تواند راه گشا باشد؟
پاسخ: حسب تعریف علمی از موضوع ملال جنسی ، در این اشخاص معمولاً جنسیت ژنوتیپی شخص ایرادی ندارد و مثلاً شخص به لحاظ جسمانی یا مذکر است یا مونث و مشکل این اشخاص وجود اختلال روانی موسوم به ملال جنسی است که این ، اشخاص به لحاظ روانی، دچار مشکل هستند و از ظاهر فیزیکی خود رضایت ندارند.لذا به نظر می رسد با توجه به تعریف علمی ، اساساً طرح موضوع به نام پذیرش جنسیت سوم درجامعه، موضوعیت نداردو مشکل این افراد را حل نخواهد کرد.


صورتجلسه  سومین نشست کمیته علمی هفدهمین همایش طب و قضا مورخ ۱۱/۸/۱۴۰۱

سئوالات:
۱-به نظر شما از نظر اجتماعی، اقصادی و عقلانی، عدم جبران خسارات بیمار اشکال ندارد؟
۲-با توجه به قاعده«لاضرر و لاضرار»در اسلام، عدم جبران خسارت وارده بر بیمار، صحیح است؟
۳-درمواردی که امکان مشخص نمودن مقصر وجود ندارد ، دیه بیمار توسط چه کسی باید پرداخت شود؟
۴-اگر بیماران به هنگام ورود به بیمارستان ها وسایر مراکز درمانی، برای انجام عمل جراخی، یا هر اقدام تشخیص و درمانی تهاجمی که با احتمال وقوع خسارت بدنی و جانی همراه باشد، با پرداخت حق بیمه، خود را برای عوارض احتمالی بیمه نمایند تا درصورتیکه بدون وقوع قصور و یا خطای پزشکی(No Fault)  و یا اینکه مقصر مشخص نباشد دچار خسارت شدند بیمه موظف به جبران خسارت باشد، مشکلات فوق رفع نمی شود؟
سئوالات فوق مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفت و مجموعاً راه حل هایی به شرح ذیل ارائه گردید:
۱-از حیث اجتماعی، اقتصادی و عقلانی هر آسیبی بایستی جبران گردد و درمواردی که در امور پزشکی، عارضه ای برای بیمار ایجاد شود، چنانچه آن عارضه در اثر قصور پزشک یا هر یک از کادر درمان واقع شود، بایستی از محل بیمه مسئولیت پزشکی جبران خسارت شود. اما در مواردی که عارضه ایجاد شده، در اثر قصور پزشکی نباشد، از منظر اجتماعی، اقتصادی یا عقلانی و همچنین قاعده لاضرر و لاضرارخسارت ایجاد شده بایستی جبران شود. مع الوصف تاکنون در کشور ما حسب قوانین موجود، این جبران خسارت، منظور نشده و به نظر می رسد این موضوع نیازمند بررسی دقیق و تعریف قانونی جدید در این حوزه می باشد.
۲-در حال حاضر براساس قانون بیمه اجباری شخص ثالث(مصوب ۱۳۹۵)، چنانچه مثلاٌ عابری حین عبور از خیابان، در اثر برخورد با وسیله نقلیه ای دچار فوت یا خسارت شود، هرچند که صددرصد مقصر نیز تشخیص داده شود، با این وجود خسارات وی از محل بیمه وسیله نقلیه ضارب پرداخت خواهد شد. یعنی قانون گذار در حوادث ترافیکی، اصل را به جبران خسارت گذاشته و موضوع مقصر بودن یا نبودن مضروب مطرح نمی باشد.
لذا پیشنهاد می شود این قانون در موضوع عوارض اقدامات تشخیصی و درمانی ایجاد شده برای بیمارانی که این عوارض ناشی از قصور پزشکی نباشد نیز مشابه سازی شده و اصل بر جبران خسارت ناشی از عوارض اقدامات تشخیصی یا درمانی باشد.
در این راستا، پیشنهاداتی جهت محل تامین مالی این جبران  خسارت در موارد عوارض اقدامات پزشکی برای بیماران به شرح ذیل مطرح می گردد:
۱-۲:هنگام وقوع عارضه به دنبال اقدامات پزشکی اعم از تشخیصی یا درمانی، درصورت اثبات ایجاد عارضه ناشی از قصور کادر درمانی، خسارت مد نظر از محل بیمه مسئولیت کادر درمان پرداخت می گردد.
۲-۲: چنانچه عارضه پزشکی ایجاد شده برای بیمار، ناشی از قصور کادر درمان نباشد، یک راه حل آنست که کادر درمان در هنگام پرداخت حق بیمه مسئولیت، مبلغ بالاتری پرداخت نماید به طوری که درصورت وقوع عارضه ناشی از ماهیت اقدام(و نه قصورپزشکی)، همچنان خسارت بیمار از محل حق بیمه مسئولیت پرداختی، از سوی شرکت بیمه جبران شود. البته این موضوع که جهت جبران خسارت ناشی از ماهیت اقدامات پزشکی(نه قصور پزشکی)، کادر درمان حق بیمه مسئولیت بیشتری بپردازد ، مخالفانی هم دارد که ایشان معتقداند کسی که در ایجاد عارضه، نقش نداشته است چرا باید حق بیمه بیشتری پرداخت نماید تا درشرایط فوق الذکر ، خسارت بیماراز محل بیمه مسئولیت او جبران گردد.
۳-۲:راه کار دیگری که جهت جبران خسارت بیماران در مواقع غیر از قصور پزشکی مطرح گردد این است که بر اساس قاعده«الحاکم ولی لمن لاولی له» این حاکمیت باشد که درصورت وقوع عارضه برای بیماران در غیر از وقوع قصور پزشکی، برای بیمار جبران خسارت نماید و به مفهوم دیگری جبران خسارت بیماران در غیر از قصور پزشکی، از صندوق بیت المال تامین شود.
۴-۲:از جمله راه حل های دیگر جهت جبران خسارت بیماران در غیر از موارد وقوع قصور پزشکی، پرداخت حق بیمه مربوطه توسط خود بیمار است که این موضوع می تواند به عنوان بخشی از هزینه های اقدامات پزشکی و به عنوان جزئی از این هزینه ها از بیمار اخذ گردد. این شیوه در بسیاری از هزینه های خدماتی هر شهروندی در حال حاضر اخذ می گردد. مثلاً در هنگام تهیه بلیط اتوبوس یا هواپیما، بخشی از هزینه پرداختی، مربوط به بیمه مسافران است که حتی ممکن است مسافرااز آن اطلاعی نداشته باشد اما
اجباراً از وی دریافت می گردد.
۵-۲:از جمله راه کار های دیگری که متصور است، پرداخت هزینه مربوط به عوارض ناشی از اقدامات پزشکی(غیر از قصور پزشکی) به صورت توام هم از بیمار و هم توسط حاکمیت است. یعنی بخشی از این هزینه بیمه توسط خود شخص پرداخت شود و بخشی دیگر از آن توسط حاکمیت و از بیت المال(حالت ترکیبی).
۶-۲: در برخی از کشورها، انواعی از خدمات بیمه ای وجود دارد که قابل خریداری توسط مردم است و البته حالتی اجباری دارد. برای مثال بیمه عمر که در برخی از کشورها حالتی اجباری دارد و خسارت شخص در صورت بروز عوارض ناشی از اقدامات پزشکی (غیر از قصور پزشکی) از محل بیمه عمر پرداخت می شود. لذایک از پیشنهادات، انجام برخی از بیمه ها مثل بیمه عمر به صورت اجباری است. البته در پرداخت هزینه مربوط به بیمه عمر، می توان حالت های مختلفی در نظر گرفت از جمله پرداخت حق بیمه توسط خود شخص ، توسط حاکمیت و در قالب یارانه و یا به صورت ترکیبی؛یعنی بخشی توسط شخص و بخشی توسط حاکمیت پرداخت شود.

 
نشانی مطلب در وبگاه همایش طب و قضا:
http://tebvaghaza.ir/find.php?item=1.118.59.fa
برگشت به اصل مطلب