دبیر علمی صورتجلسه های کمیته های علمی خراسان رضوی

 | تاریخ ارسال: 1401/7/7 | 


هفتمین همایش طب و قضا
     کارگروه تخصصی استان خراسان رضوی 
صورتجلسه شماره (۱)
تاریخ و زمان برگزاری: ۷/۰۶/۱۴۰۱                                                      مکان: اداره کل پزشکی قانونی خراسان رضوی

  موضوع جلسه:
تاثیر استرس و هیجان ناشی از درگیری لفظی و یا فیزیکی در فوت
اعضای حاضر:
خلاصه مباحث مطرح شده:
۱- دکتر حجازی (متخصص پزشکی قانونی و مدیر کل پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۲- دکتر عطاران (متخصص جراحی و رییس اداره آموزش و پژوهش سازمان پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۳- دکتر نقش ( متخصص پزشکی قانونی و معاون تشخیصی و آزمایشگاهی پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۴- دکتر رضازاده (پزشک قانونی و رییس بخش تشریح اجساد پزشکی قانونی خراسان رضوی)


  در ابتدای جلسه، آقای دکتر عطاران به تبیین و تشریح محور مورد بحث پرداختند و با ذکر مثالی، سوالات مطرح شده را بیان کردند. آقای دکتر نقش، به طور کلی دو جهت گیری مختلف سازمان در این موضوع را توضیح دادند. یکی از این ایده ها این است که استرس و هیجان ناشی از درگیری ارتباط صد درصدی با فوت دارد، چرا که فرد متوفی تا قبل از درگیری مشکلی نداشته است. ایده دیگر این است که در شرایط مختلف، میزان تاثیر استرس بر ریسک وقوع مرگ متفاوت است و باید درصدی برای آن درنظر گرفته شود، که سازمان دستورالعملی نیز در این زمینه ارائه داده است.
همچنین، در حال حاضر از فرمول های مورد استفاده در میزان تاثیر افراد مختلف در قصور نیز برای تعیین درصد تاثیر استرس در مرگ استفاده میشود.
دکتر رضازاده بیان کردند که رویه دیگر مورد استفاده در این زمینه در نظر گرفتن تاثیر ۵۰ درصدی می باشد. بعلاوه، هنگامی که در اتوپسی به عنوان مثال ۹۰ درصد تنگی عروق کرونر مشاهده می شد، تاثیر استرس بر وقوع مرگ را ۱۰ درصد در نظر میگیرند. دکتر حجازی در تکمیل این توضیح اشاره به نحوه محاسبه آن کردند بدین صورت که سه رگ کرونر بررسی شده، میانگین میزان گرفتگی عروق را محاسبه کرده و درصد باقی مانده را به استرس ناشی از نزاع نسبت می دادند، و این روش را روشی غیر استاندارد دانستند.
دکتر رضازاده، از تاثیر شدت استرس بر احتمال وقوع مرگ صحبت نمودند، چرا که گاهی درد ناشی از ضربه به قدری زیاد است که میتواند تاثیر استرس را دو چندان کند. دکتر حجازی ضمن تایید این مسئله بیان کردند مکانیسم این ضربات مشخص است برای مثال ضربه به شکم و ضربه به سر و نقاط حساسه استرس زیادی را به فرد تحمیل میکند. همچنین دکتر عطاران بیان کردند که درگیری فیزیکی معمولا نسبت به درگیری لفظی میزان استرس بالاتری دارد.
 آقای دکتر حجازی با اشاره به مقاله ای علمی اظهار داشتند که استرس متقابل در نزاع بر خود فرد نیز تاثیرگزار است و باید این تاثیر نیز در نظر گرفته شود. بدین معنی که دو نفر که در درگیری هستند هر دو در حال ایجاد استرس و تاثیر بر یکدیگر هستند و فقط یک سمت دعوا نباید به عنوان مقصر ایجاد استرس در نظر گرفته شود.

در ادامه دکتر نقش دستور العمل سازمان در این زمینه را قرائت نمودند. بر طبق دستور العمل ویژگی های شخصیتی قربانی، شدت استرس وارده، همراه بودن یا نبودن آسیب فیزیکی با آسیب روانی، فاصله زمانی استرس تا فوت، سوابق جسمانی فرد، میزان ترشح کاتکول آمین درخون و معاینات اتوپسی در پزشکی قانونی در تصمیم گیری موثر هستند. این موضوع از اولویت های پژوهشی سازمان می باشد و تا اعلام نتایج بررسی از دستور العمل زیر استفاده میشود.
  1. زمانی که شرایط استرس زا از چنان نوع و شدتی برخوردار است که برای فرد ترس کشنده ایجاد میکند و حتی بدون بیماری زمینه ای واضح وقوع فوت ناگهانی و یا کاهش هوشیاری منتهی به فوت در آن شرایط دور از انتظار و تصور نباشد، میتوان بین استرس و مرگ رابطه علیتی برقرار نمود (میزان تاثیر ۱۰۰ درصد)
  2. در مواردی که استرس در حدوث مرگ و یا تسریع آن نقش داشته اما محاسبه میزان تاثیر آن مقدور نیست از جدول زیر کمک گرفته شود.
  3. مواردی که فوت به دنبال شوک وازوواگال و ضربه به نقاط حساسه و یا commotio cordis رخ می دهد از این مقوله مستثنی هستند.
  4. چنانچه به تشخیص کارشناس، شرایط استرس زای ایجاد شده از میزان عادی خارج نبوده عدم احراز نقش و تاثیر استرس در فوت به مرجع قضائی اعلام گردد
بیماری زمینه ای آثار و شواهدی از اصابت ضربه میزان تاثیر استرس در فوت
۱ داشته نداشته ۵%
۲ داشته داشته ۱۰%
۳ نداشته نداشته ۱۵%
۴ نداشته داشته ۲۰%
در ادامه دکتر عطاران حالات مختلف مطرح شده را بیان نمودند و در مورد این تعیین تاثیر به تبادل نظر پرداختند و اثبات وقوع نزاع و ایجاد هیجان در اثر همان نزاع و نه در اثر اتفاقات قبل از آن را وظیفه بازپرس دانستند. در ادامه در مورد تاثیر خشم و عصبانیت غالب شده بر خود فرد بر فوت مورد بحث قرار گرفت. دکتر نقش بیان کردند که طبق گفته دستور العمل، ویژگی های شخصیتی و روانی فرد بر این موضوع تاثیرگزار است. از نظر دکتر حجازی شروع کننده درگیری و نزاع نقش کلیدی در تعیین مقصر دارد و تعیین این موضوع می تواند به کارشناس و به قاضی در تخصیص درصد تاثیر کمک کننده باشد.
دکتر عطاران پیشنهاد کردند در این جلسات موضوعات پزشکی و حقوقی دسته بندی شوند تا پزشکان و حقوق دانان هر کدام به سوالات مربوط به حیطه تخصصی خود پاسخ داده و به جمع بندی نهایی منجر شود. برای مثال این محور را محوری عموما حقوقی دانستند که نیازمند نظریه قضات می باشد. پزشکی قانونی مسئولیت تعیین علت فوت و عوامل دخیل در فوت را دارد و اینکه رفتار متهم چقدر در فوت تاثیر داشته در حیطه تخصص پزشکی نمی باشد. در نهایت باید گفت رفتار متهم و رفتار قربانی مجموعا استرسی را ایجاد کرده که منجر به فوت قربانی شده است.



   هفتمین همایش طب و قضا
     کارگروه تخصصی استان خراسان رضوی 
صورتجلسه شماره (۲)
تاریخ و زمان برگزاری: ۱۳/۰۶/۱۴۰۱                                                    مکان: اداره کل پزشکی قانونی خراسان رضوی
موضوع جلسه:
برآورد میزان تاثیر بیماری زمینه ای و قصور پزشکی در فوت
اعضای حاضر:
خلاصه مباحث مطرح شده:
۱- دکتر حجازی (متخصص پزشکی قانونی و مدیر کل پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۲- دکتر عطاران (متخصص جراحی و رییس اداره آموزش و پژوهش سازمان پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۳- دکتر نقش ( متخصص پزشکی قانونی و معاون تشخیصی و آزمایشگاهی پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۴- دکتر عرفانی (پزشک قانونی و معاون بخش تشریح اجساد پزشکی قانونی خراسان رضوی)


  در ابتدای جلسه، آقای دکتر عطاران به تبیین و تشریح محور مورد بحث پرداختند و با ذکر مثالی، سوالات مطرح شده را بیان کردند. آقای دکتر نقش، به طور کلی معتقد بودند که در بیان علت مرگ باید علت نهایی در نظر گرفته شود و اگر قصوری منجر به فوت رخ داده است نباید تصادف یا هر عاملی که قبل از آن وجود داشته دخیل در مرگ قلمداد شود.
سپس دکتر عطاران مثال دوم مطرح شده را قرائت کردند. در مثال مطرح شده بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفته و از عوارض بعد از عمل فوت شده است اما در بررسی های انجام شده نشان داده شده است که انجام این جراحی ضرورت نداشته و حتی اگر عوارضی ایجاد نمیشد بیمار از انجام این عمل سودی نمی برد. دکتر عطاران و دکتر نقش بالاتفاق بیان کردند که وقتی اصل موضوع جراحی ضرورت نداشته، عوارض آن هم قابل پذیرش نیست و وقوع قصور پزشکی صد درصدی می باشد.
در مثال بعدی وقوع هیپوکسی بعد از جراحی رینوپلاستی در جوانی بدون بیماری زمینه ای منجر به مرگ شده است. با توجه به اینکه متوفی هیچ بیماری زمینه ای نداشته و جوان بوده است، تاثیر قصور در مرگ صد در صدی درنظر گرفته شد. دکتر عرفانی معتقدند مکانیسم وقوع هیپوکسی در تعیین علت فوت اهمیت دارد، دکتر عطاران بیان کردند که مکانیسم وقوع آن با علت فوت ارتباطی نداشته و صرفا باید انسفالوپاتی هیپوکسیک به عنوان علت فوت مطرح شود. چرا که در صورتی که حدس و گمان در مورد مکانیسم فوت در هنگام اعلام علت فوت بیان شود، راه برای تحقیقات قضائی بعدی بسته خواهد شد.
دکتر نقش بیان کردند که با اینکه از نظر قضات، نارسایی تنفسی به عنوان کد پوچ در نظر گرفته می شود، این علت فوت در واقع در پزشکی قانونی اهمیت زیادی دارد و راه را برای تحقیقات قضائی باز میکند. دکتر عطاران در تایید این موضوع بیان کردند که اعلام این کد از روی ندانستن و کم سوادی نبوده و بالعکس هوشمندانه است و باید از آن دفاع کرد. دکتر عرفانی در ادامه توضیح دادند که از کد نارسایی تنفسی در بیشتر موارد اتوپسی سفید استفاده میشود و نباید آن را به عنوان بیماری های سیستم تنفسی در نظر گرفت. قضات هم این موارد را با عنوان اتوپسی سفید در نظر میگیرند و در بیشتر موارد سوال میکنند که نارسایی تنفسی در چه زمینه ای ایجاد شده است؟
دکتر عطاران در ادامه با ذکر مثال بعدی بیان کردند که استفاده از کلمه "درصد قصور" اشتباه است و باید به جای آن از درصد تاثیر استفاده شود. درواقع باید بین درصد تاثیر و درصد تقصیر تفاوت قائل شد. در این مثال کودکی به دنبال تصادف دچار شکستگی اندام تحتانی و پارگی طحال شده که به دنبال عدم تشخیص پارگی طحال دچار خونریزی داخل شکمی و فوت گردیده است. دکترنقش بیان کردند که در صورتی که وقت کافی برای تشخیص وجود داشته وبیمارعلایم نیزنشان داده اماهمچنان تشخیص داده نشده است میزان تاثیر قصور در مرگ ۱۰۰% است.
در ادامه این سوال مطرح شد که اگر قصور ۱۰۰ درصد است در این صورت میزان تقصیر عامل تصادف به چه صورت تعیین میشود؟ اینجا تداخل رویکرد پزشکی و حقوقی است. مشخص است که عامل تصادف باید دیه صدمات غیر مسری را پرداخت کند و علاوه بر آن باید ارش پارگی طحال را نیز پرداخت کند. اما فوت در مواردی که پروگنوز خوبی دارند ودر اثر قصور فوت شده اند نباید به عامل تصادف مرتبط دانسته شود. اگر این کیس در نیم ساعت اول بستری فوت میکرد میتوانستیم مرگ را متعاقب حادثه بدانیم؛ اما از انجا که زمان زیادی گذشته و در صورت تشخیص به موقع میتوانست جان بیمار نجات یابد، قصور پزشکی علت اصلی مرگ محسوب میشود.
 دکتر عطاران بیان کردند که از نقطه نظر بیمه، رویکرد دیگری نیز وجود دارد که در آن از آنجا که آسیب طحال موثر در فوت قلمداد میشود؛ ارش آن از عامل تصادف دریافت نمی گردد. در اینجا بهتر است که یک حقوق دان نیز اظهار نظر نماید. دکتر عطاران مثالی را بیان کردند که در آن به جای تصادف در اثر ضرب و شتم پارگی طحال ایجاد شده باشد و این سوال را مطرح کردند که در این مورد مسبب مرگ را باید کسی که ضرب و شتم و کاری غیر قانونی و عملی عدوانی انجام داده دانست و یا کسی که ترک فعل صحیح کرده است؟
در نهایت این سوال که ارش پارگی طحال باید برای راننده در نظر گرفته شود یا نه سوالی بود که برای پرسش از قضات در جلسات بعدی در نظر گرفته شد.
در مثال بعدی که بیماری جهت لیپوساکشن مراجعه نموده است و در اثر خروج بیش از حد چربی در یک جلسه و اختلال آب و الکترولیت فوت شده است، این سوال پیش آمد که از آنجایی که بیماری زمینه ای فرد مورتالیتی نداشته است میزان قصور جراح را چه مقدار باید در نظر گرفت؟ دکتر حجازی بیان کردند که میزان تاثیر قصور در چنین مرگی ۱۰۰ درصد است، مگر اینکه مرگ به دنبال عارضه شناخته شده ای اتفاق افتاده باشد (همچون آمبولی چربی در مثال ذکر شده).
دکتر عطاران فرمودند در نهایت وظیفه پزشکان قانونی نام بردن عوامل موثر در فوت می باشد و تعیین وزن حقوقی هر کدام از عوامل بر عهده مقام قضائی می باشد.
از نظر دکتر حجازی باید موارد اورژانس از غیر اورژانس تفکیک شود. درموارد غیر اورژانس، پزشک با گرفتن شرح حال و در نظر گرفتن بیماری های زمینه ای بیمار و پذیرش ریسک آنها توسط بیمار اقدام به درمان میکند اما در موارد اورژانس ممکن است بدون در نظر گرفتن این موارد و پیشگیری جراحی انجام شود ودراین موارد بیماری زمینه ای باید در فوت موثر در نظر گرفته شود. اما اگر بعد از جراحی، در اثر مدیریت نادرست بیماری های زمینه ای بیمار فوت کرد آن زمان قصور پزشک باید در ضمان دخالت داده شود. 



   هفتمین همایش طب و قضا
     کارگروه تخصصی استان خراسان رضوی 
صورتجلسه شماره (۳)
تاریخ و زمان برگزاری: ۲۰/۰۶/۱۴۰۱                                                     مکان: اداره کل پزشکی قانونی خراسان رضوی
موضوع جلسه:
شاخص های تعیین مسری و یا موثر بودن صدمات در فوت و نقش زمان در آن
اعضای حاضر:
خلاصه مباحث مطرح شده:
۱- دکتر حجازی (متخصص پزشکی قانونی و مدیر کل پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۲- دکتر عطاران (متخصص جراحی و رییس اداره آموزش و پژوهش سازمان پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۳- دکتر نقش ( متخصص پزشکی قانونی و معاون تشخیصی و آزمایشگاهی پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۴- دکتر چاوشی (پزشک قانونی)


در ابتدای جلسه، جناب آقای دکتر عطاران ضمن بیان موضوع جلسه، مسری بودن را از موثر بودن جدا دانستند که در این محور در کنار هم آورده شده اند. سپس سوال اول محور مبنی بر نقش زمان در تعیین مسری بودن یا نبودن را قرائت نمودند. دکتر حجازی فرمودند در صورتیکه فرد پس از حادثه بصورت آنی فوت کند، زمان تاثیری ندارد. دکتر نقش ادامه دادند: نظر کارشناسان در حال حاضر بر این است که در صورتی صدمات را مسری در نظر بگیریم که فرد درد و رنج ناشی از آن را متحمل شده باشد. دکتر حجازی با تایید این موضوع اضافه کردند که در دستور العمل های سازمان نیز به همین شکل گفته شده است که علت فوت یا مستقیم است یا غیر مستقیم، که در موارد غیر مستقیم صدمات مسری لحاظ می گردند.
دکتر چاوشی به بیان مطالبی از یک مقاله حقوقی پرداختند. در این مقاله در ابتدا معنای السرایه مطرح شده است که در واقع اسمی است برای سیر در شب و این تشبیه به علت دیده نشدن و زمان بر بودن در هنگام سیر در شب می باشد. در ادامه فرمودند: منظور از سرایت جراحات و حدوث فوت، ادامه یافتن جراحات همراه با زمان است که غالبا غیر محسوس است. فقها از صدماتی که به صورت آنی منجر به فوت می شوند با عنوان سرایت جراحت یاد نمی کنند و منظور از سرایت، وقوع همراه با زمان است. در این مسئله بین فقها نیز اختلاف است. در نتیجه گیری این مقاله بیان شده است که باید بین صدمات غیر مسری و صدمات مسری به فوت و بزرگتر فرق قائل شد. بنابراین به نظر میرسد که نیازمند تصحیح قانون هستیم. اما طبق نظر بعضی فقها فرقی بین این صدمات وجود ندارد. بهتر است در ماده ۵۳۹ قانون مجازات اسلامی عبارت صدمه و یا صدمات به ضربه یا ضربات و یا یک جنایت یا چند جنایت تفسیر گردد. در ادامه دکتر نقش و دکتر حجازی با توجه به اینکه یک تصادف میتواند منجر به چند ضربه شود، پیشنهاد بر استفاده از واژه جنایت دادند.
دکتر چاوشی مثالی را ذکر کردند که در آن یک فرد با تصادف دوچرخه و ضربه به سر به صورت آنی فوت میشود، فرد دیگری در تصادف موتورسیکلت و با چندین شکستگی و فردی دیگر با برخورد با کامیون و صدمات متعدد. در این موارد همگی به صورت آنی و بدون تحمل درد فوت شده اند  اما میزان دیه های دریافتی افراد متفاوت است که به نظر عقلانی نمی رسد. مثال بعدی در مورد سوختگی ها بود. در یک حادثه فردی دچار سوختگی در قفسه سینه، سوختگی های درجه یک در پشت دست ها میشود. در این مورد علت فوت سوختگی و عوارض آن عنوان میگردد. سوختگی پشت دست تاثیری در فوت این فرد نداشته است. سوختگی قفسه سینه بوده است که منجر به عفونت ومحدودیت تنفسی شده و درنهایت موجب فوت شده است. پس در این مورد سوختگی پشت دست به عنوان غیر مسری در نظر گرفته میشود. در نهایت نظر ایشان بر این بود که این موارد را باید به دست کارشناس سپرد و قانون کلی ای نمیتوان برای آن در نظر گرفت.
در مثالی دیگر، فردی بر اثر اصابت ساچمه فوت شده است. اصابت گلوله ساچمه ای از فاصله زیاد میتواند منجر به جراحات متعدد در قسمت های مختلف بدن شود که همگی آن ها کشنده نیستند و بعنوان مثال فقط یک ساچمه که از راه چشم وارد مغز شده منجر به فوت آنی فرد شده است. اما ۵۰ ساچمه دیگر که در دست و پا بوده به عنوان صدمه غیر مسری هر کدام دیه یک نافذه دریافت میکنند که به نظر عقلانی نیست که دکتر نقش در ادامه فرمودند، کارشناسان نباید خود را درگیر کم یا زیاد شدن دیه کنند.
دکتر حجازی در اظهار نظر خود فرمودند زمان در تعیین صدمات مسری اثر بخش است و از صدماتی که در سر صحنه منجر به  فوت میشوند در علت فوت با عبارت صدمات متعدد یاد میشود.
دکتر عطاران متن قانون را قرائت فرمودند: در صورت تعدد صدمات در صورتی که مرگ در اثر سرایت تمام صدمات باشد تنها دیه نفس ثابت میشود اما اگر مرگ در اثر سرایت برخی صدمات باشد، دیه صدمات مسری در دیه نفس و دیه صدمات غیر مسری به صورت جداگانه ثابت می گردد.
بنابراین در حال حاضر باید روی مفهوم سرایت کار کرد. حقوقدانان سرایت را از تداخل جنایات جدا کرده اند. مفهوم سرایت این است که جرح وارده بر مجنی علیه موجب عفونت شده و به عضو یا اعضای دیگر او اثر گذاشته وبطور غیر مستقیم موجب از بین رفتن آنها یا مرگ شده باشد. در اینجا دکتر حجازی با بیان این موضوع که سرایت در عرف خاص فقط محدود به عفونت نیست گفتند بهتر است در این مورد از عرف خاص استفاده شود تا عرف عام و سرایت را از عوارض جدا کرد. بعلاوه، در صورتی که مدت زمانی بین حادثه و فوت باشد، با صدمات التیام یافته ای روبرو هستیم که جای طرح به عنوان مسری و غیر مسری دارند، اما در صورتی که زمانی نگذشته باشد بحث سرایت منتفی می باشد.
دکتر نقش در ادامه با قرائت ماده ۵۳۹ قانون فرمودند: هرگاه مجنی علیه در اثر سرایت صدمه و یا صدمات غیر عمدی فوت نماید یا عضوی از اعضای او قطع شود به ترتیب ذیل تعیین دیه میشود. در صورتی که صدمه وارده یکی باشد تنها دیه نفس یا عضو یا آسیب بزرگتر ثابت میشود. در صورت تعدد صدمات در صورتی که مرگ یا قطع عضو یا آسیب بیشتر در اثر سرایت همه صدمات باشد، تنها دیه نفس یا عضو ثابت میشود. و اگر در صورت سرایت برخی از صدمات بادشد، دیه صدمات مسری در دیه نفس یا قطع عضو و دیه صدمات غیر مسری بصورت جداگانه محاسبه میگردد. در این ماده قانونی صحبتی از زمان نشده است.
دکتر عطاران سوال دوم را مطرح کردند مبنی بر اینکه درصورتیکه زمان را موثر میدانید این مدت زمان را باید چقدر در نظر گرفت؟ چند ساعت؟ یک روز؟ و یا ...
دکتر عطاران ماده ۲۹۹ در بحث قتل عمد را مطرح کردند که به جای واژه مسری از واژه تاثیر استفاده کرده است که این مورد بحث تاثیر زمان را منتفی میکند. اگر کسی با ضربات متعدد عمدی موجب جنایات متعدد وقتل مجنی علیه شود و قتل نیز مشمول تعریف جنایت عمدی باشد، چنانچه برخی از جنایت ها منجر به مرگ شودو دیگر جراحات در وقوع قتل نقشی نداشته باشد، مرتکب علاوه بر قصاص نفس باید به قصاص عضو و جراحاتی که تاثیری در قتل نداشته نیز محکوم شود. اما در بحث قتل غیر عمد همچون تصادفات که بحث سرایت مطرح است همچنان جای سوال است.
در سوال سوم مطرح شده است که برخی معتقدند زمان بهبود آسیب ها ملاک قابل قبولی برای تعیین زمان است، به عقیده این گروه تا زمانی که یک آسیب بهبود نیابد نمیتوان به طور قاطع از غیر مسری بودن آن سخن گفت، بنابراین صدمات متعددی که در طی یک تصادف ایجاد می شود و مصدوم در صحنه فوت کرده است یا ساعاتی بعد یا حتی یک یا چند روز فوت کرده است را از انجایی که التیام نیافته اند، همگی را مسری در فوت می دانند.
دکتر حجازی چالش این مسئله را بدین صورت مطرح کردند که به عنوان مثال اگر خراشی در دست مصدوم ایجاد شده است و بلافاصله هم فوت کرده است باید مسری در نظر گرفته شود چون بهبود نیافته است؟
سوال بعدی مطرح کرده است که آیا سرایت فقط به ایجاد رابطه علیت بین حادثه ومرگ ارتباط دارد؟ مبنا چیست؟ دکتر حجازی در جواب گفتند که سرایت رابطه علیت نیست. دکتر عطاران ادامه دادند که علیت شرط لازم است اما کافی نیست. سایر شروط زمان و گسترش آناتومیک نیز باید در نظر گرفته شود. دکتر حجازی فرمودند که باید بحثهای علمی را با قانون ادغام کرد یعنی لازمه سرایت، تسلسل وقایع است. اگر تسلسل وقایع منجر به مرگ شود میگویند که این صدمه سرایت کرده است. اما موثر بودن باید رابطه علیت در نظر گرفت. این طور تفکیک کردن میتواند راهگشا باشد.
سوال بعدی تعیین پارامترها و اجزای سرایت است. در متن سوال گذشت زمان و گسترش آناتومیک و رابطه با آسیب بزرگتر را به عنوان سه پارامتر پیشنهاد داده است ، اما باید از نظر حقوقی هم این موارد بررسی شود و نظر قضات محترم را در جلسات بعدی در این زمینه جویا خواهیم شد.



   هفتمین همایش طب و قضا
     کارگروه تخصصی استان خراسان رضوی 
صورتجلسه شماره (۴)
تاریخ و زمان برگزاری: ۲۴/۰۷/۱۴۰۱                                                   مکان: اداره کل پزشکی قانونی خراسان رضوی
موضوع جلسه:
اختلال هویت جنسی (ملال جنسیتی)
اعضای حاضر:
خلاصه مباحث مطرح شده:
۱-دکتر حجازی (متخصص پزشکی قانونی و مدیر کل پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۲- دکتر عطاران (متخصص جراحی و رییس اداره آموزش و پژوهش سازمان پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۳- دکتر نقش ( متخصص پزشکی قانونی و معاون تشخیصی و آزمایشگاهی پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۴- دکتر موسوی (روانپزشک قانونی) ۵- دکتر نادریان ( پزشک قانونی و رییس مرکز معاینات واحد شرق) ۶- دکتر مسرور (معاون نظارت و هماهنگی امور دادسراها و ضابطین استان خراسان رضوی) ۷- آقای جعفر جعفری ندوشن (دادیار دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان فریمان)


در ابتدای جلسه جناب آقای دکتر عطاران موضوع جلسه را توضیح داده و مثال اول مطرح شده را قرائت نمودند. دغدغه ای که در این مثال مطرح شده این است که در شرایط اجتماعی ما با توجه به اینگه همجنسگرایی پذیرفته شده نیست و رفتاری غیر قانونی است، چگونه میتوان جلوی سو استفاده افراد همجنسگرا از قانون تغییر جنسیت را گرفت؟ دوم اینکه این افراد پس از مصاحبه اولیه به مدت یک سال به مراکز روانشناسی ارجاع میشوند، حال چگونه میتوان مطمئن شد که این مداخلات درمانی به درستی انجام شده است؟
دکتر حجازی در مورد سوالات مطرح در مورد موضوع اختلال هویت جنسی صحبت نمودند و اینکه آیا اصلا درست هست که ما به TS ها مجوز تغییر جنسیت بدهیم؟ چرا که این قانون بر اساس صرفا یک فتوا هست که آن فتوا هم خیلی مفهوم نیست. در حال حاضر در قم روی این مسئله کار میکنند. نکته دوم این است که تشخیص TS بحث جداگانه ای است اما مسئله اینجاست که اگر تشخیص دادیم که این فرد TS نیست اما چنین خواسته ای دارد باید چه برخوردی با این شخص شود؟ بعضی ازین افراد فقط با پوشش مشکل دارند و اصراری به تغییر شناسنامه ندارند، آیا میتوان به این افراد در همین حد مجوز داد؟
دکتر موسوی به تبیین و تفکیک دو موضوع پرداختند. یک مسئله هویت جنسی (Gender Identity) و دیگر مسئله نقش جنسی (Gender Role) است. هویت جنسی معمولا در سنین ۳-۴ سالگی در افراد شکل میگیرد و بر اساس فرهنگ خانواده و جامعه در همان جنسیتی که از خود شناخته بزرگ می شود. در نقش جنسی فرد دوست دارد که با یک سری خصایص شناخته شود. برای مثال دخترانی هستند که دوست دارند حرکات پسرانه و تیپ پسرانه داشته باشند ولی با هویت جنسی خود مشکل ندارند. این افراد در دسته مشکلات در نقش جنسی قرار میگیرند. اما در اختلال هویت، فرد با دختر یا پسر بودن خود مشکل دارد. افتراق این دو موضوع از هم بسیار مهم است.
 در حال حاضر در برخی شهرستان ها، پزشکان نامه ای به فرد میدهند که به استناد به آن نامه فرد تغییر پوشش میدهد. این مسئله خصوصا در دختران بیشتر است چرا که میخواهند حجاب را بردارند، موتورسواری کنند و ... عده زیادی از مراجعین هم دچار اختلال در گرایش جنسی (همجنسگرا، دو جنسگرا و...) هستند. اختلاف ما با جهان در این است که در همه دنیا این ها همه در یک دسته بندی واحد با نام LGBT قرارمیگیرند. در خارج از کشور همه این موارد به رسمیت شناخته میشوند (جامعه رنگین کمانی)، اما در ایران به دلیل شرایط مذهبی حاکم بر جامعه LGBT ها دو دسته میشوند. یک دسته همجنسگراها و دو جنسگراها که اصلا به رسمیت نمیشناسیم و جرم است، دسته دیگر ترنس سکشوآل ها هستند که به رسمیت میشناسیم و مجوز برای تغییر جنسیت میدهیم. این افراد بعد از گرفتن تاییدیه ترنس بودن از پزشکی قانونی از آن به عنوان مدرکی برای پناهندگی استفاده میکنند.
دکتر عطاران در مورد چگونگی تشخیص موارد TS از هموسکشوآل ها سوال کردند. چرا که ممکن است افراد هم جنسگرا با تقلید از TS ها به دنبال پشتوانه ای قانونی برای امیال هم جنسگرایانه خود باشند.
دکتر موسوی اظهار کردند که استاندارد تشخیصی در این موارد در همه دنیا مصاحبه روانپزشکی است. مصاحبه سریال با خود فرد بسیار مهم است اما به تنهایی کافی نیست چرا که در حال حاضر با گسترش دسترسی به فضاهای مجازی، همه شرح حال هایی که بیماران میدهند به یک شکل هستند. در مرحله بعد با خانواده ها مصاحبه می شود چرا که سابقه کودکی، سابقه رشدی، اعتقادات فرد، علایق و سلایق او، سابقه تحصیلی و دوستان فرد نیز از اهمیت بالایی برخوردار است. هرچه تعداد بیشتری از افراد خانواده مورد مصاحبه قرار بگیرند بهتر است.
 علایم همراه با سایر اختلالات روانپزشکی نیز بررسی میشود. اختلال شخصیت نیز دراین افراد از شیوع بالایی برخوردار است. بنابراین سابقه خودزنی، نزاع، خالکوبی و ... نیز بررسی میشود. در آخرین مرحله نیز از تست های فرافکن استفاده میشود. در این تست ها خود فرد مداخله ای ندارد و ناخوادآگاه فرد، خود را نشان میدهد. به همین دلیل در حال حاضر از همه مراجعین تست TAT که تست فرافکن است و MBTI که تست شخصیتی است گرفته میشود. اگر نتایج این تست ها با مشخصات بالینی فرد مطابقت داشته باشد، با ضریب اطمینان بالاتری میتوان تشخیص را مطرح نمود.
یک مسئله مهم در مراجعین رنج سنی فرد میباشد. هنگامی که مراجع ۱۶ ساله ای با شکایت TS مراجعه میکند باید به بحران هویتی که بصورت طبیعی در سن بلوغ ایجاد میشود نیز توجه داشت. اگر تعارضات فرد با درمان و مشاوره حل شد دیگر تشخیص احتمالی اختلال هویت جنسی رد میشود. اما اگر به مراجع بگوییم که باید تا ۱۸ سالگی صبر کنی تا مجوز بگیری، تشخیص مخدوش میشود.
دکتر عطاران به جهت کمک به وضوح مطلب فرمودند که اگر انسان را متشکل از روح و جسم تصور کنیم، این قبیل افراد جسمی از یک جنس دارند اما روحشان جنسیت متفاوتی دارد، و درخواست این را دارد که در جسمی متناسب با روحیات خود قرار گیرد. حضرت امام (ره) با این موضوع موافقت کردند و مجوز صادر نمودند. درمان ها و اعمال جراحی مربوط به این افراد در حال حاضر مشروع تلقی میشود و این مشروعیت را از همین استفتا کسب کرده است.
دکتر نقش ضمن توضیح جلساتی که در قم در حال برگزاری است بیان کردند که هنگامی که این سوال از امام خمینی پرسیده شده است، فرد مورد سوال هرمافرودیسم داشته است (دو جنسه) و اسباب جنسی او با هویت جنسی اش یکسان نیست. این مسئله با TS که در حال حاضر مطرح است تفاوت دارد.
دکتر عطاران متن پاسخ امام خمینی را از تحریر الوسیله قرائت نمودند: تغییر جنس دادن مرد به زن، و بالعکس، همچنین اقدام شخص خنثی به جهت ملحق شدن به هر یک از دو جنس ظاهرا حرام نیست. یعنی مسئله هرمافرودیسم را جدا دانسته اند و با علم به تفاوت بین این دو مسئله فتوا صادر شده است. دکتر نقش معتقد بودند افرادی که با این فتوا موافقت کردند تصور داشتند که تغییر جنسیت منجر به یک تغییر ماهوی میشود. برای مثال اگر تغییر جنسیت مرد به زن انجام میشود، این زن میتواند باردار شود و رحم داشته باشد.
 دکتر حجازی سوالی را مطرح کردند مبنی بر اینکه تعریف زن و مرد در قانون چیست؟ دکتر عطاران فرمودند، ملاک و معیار، ظاهر دستگاه تناسلی است. در هرمافرودیسم، نظر فقها این است که کدام نما غالب است؟ مردانه یا زنانه؟ اگر هیچکدام غالب نباشد به فرم دفع ادرار دقت میکنند و بر اساس آن تصمیم میگیرند. امروزه یک معیار عینی دیگر (بررسی ژنتیکی) نیز در دسترس است اما در گذشته فقط عینیت ظاهری معیار تصمیم گیری بوده است. وضعیتی داریم به نام بیضه زن ساز. این فرد ظاهری کاملا زنانه دارد اما به سن باروری که میرسد توان بارداری ندارد و در بررسی ژنوتایپ نیز مرد می باشد. در این مورد نظر فقها بر زن بودن فرد خواهد بود در حالی که به لحاظ علمی مرد است.
در ادامه دکتر مسرور از اهمیت افتراق همجنسگرایی از اختلال هویت جنسی در پرونده های قضایی صحبت کردند، چرا که همجنسگرایی در قانون به عنوان جرم قلمداد میشود و مجازات دارد. دکتر حجازی بیان کردند که همجنسگرایی و اختلال هویت جنسی هر دو فرد را از خدمت سربازی معاف میکنند. اگر این مسئله جرم است پس چگونه به وضوح در مورد آن صحبت شده است؟ ، که پاسخ دکتر عطاران و دکتر مسرور این بود که در جامعه به رفتار فرد استناد می شود نه به آنچه که در ذهن او میگذرد. ممکن است فردی تمایلات جنسی همجنسگرایانه داشته باشد اما آن را کنترل کند، فلذا این فرد مجرم نیست اما از خدمت سربازی معاف است. در واقع رفتار مجرمانه فرد باید عینیت داشته باشد.
دکتر مسرور ادامه دادند: در پرونده های قضائی ما در مسئله ادله اثبات به نظر کارشناسی پزشکی قانونی استناد میکنیم. اما قضات باید روشن شوند که این ادله اثبات چه مواردی هستند؟ اما در بحث اینکه این مجوز از کجا باید صادر شود باید سراغ اوصاف عینی رفت. عمده مواردی که مطرح شد در مورد تمایلات افراد بود که یک مسئله ذهنی است و به صورت عینی قابل ارزیابی نیست و معیار و خط کشی برای آن وجود ندارد، و بنابراین نباید مجوزی دریافت کند. اما در موارد هرمافرودیسم که به صورت عینی قابل بررسی است، مجوز برای پذیرش دادخواست وجود دارد. من حیث المجموع، اگر اوصاف و دلایل فرد متکی بر اوصاف ذهنی بود دلیلی برای مجوز تغییر جنسیت نخواهد بود. اگر اوصاف عینی برای همکاران پزشکی قانونی وجود داشت باید بپذیریم اگر چه خلا قانونی داریم.
دکتر عطاران در پاسخ فرمودند که باید معنای عینی بودن مورد بررسی قرار بگیرد آیا منظور از عینی بودن این است که دادرس نیز بتواند به چشم خود ببیند؟ یا رفتار فرد را نیز بعنوان یک معیار عینی میتوان در نظر گرفت؟ این موارد ممکن است به چشم دادرس نمود عینی نداشته باشد و در اینجا پزشکی قانونی بعنوان ابزار تشخیص مطرح میشود. دکتر حجازی نیز در تایید این صحبت فرمودند که روانپزشکی کرایتریای سختگیرانه ای در این زمینه ها دارد که همچون آزمایشات دیگر پزشکی که به آنها استناد میشود قابل استناد هستند. همچنین اضافه کردند که نیاز به قانون گذاری دقیق در زمینه تشخیص TS وجود دارد و در حال حاضر قانون مشخصی وجود ندارد.
دکتر عطاران ادامه دادند: قانون در واقع یک اطلاق کلی دارد (ماده ۴۹۵) و آن این است که معالجاتی که مشروع هستند جرم نیستند. در بحث قانون گذاری لازم است که این موارد تصریح شود که آیا اصلا این اقدام مشروعیت دارد؟ حال اگر مشروعیت دارد باید دستورالعمل هایی برای تشخیص به پزشکی قانونی ارائه شود و دادرس ها نیز به نظر پزشکان قانونی استناد نمایند. چرا که درنهایت اگر فردی واقعا نیاز به این اقدام درمانی داشته باشد و انجام نشود به ضرر فرد و جامعه خواهد بود. فرد ظاهری کاملا زنانه دارد اما رفتارهای اجتماعی مردانه انجام میدهد که پذیرفته نیست.
دکتر موسوی در ادامه روند درمانی این بیماران را توضیح دادند. در مرحله اول درمان سایکولوژیک است، این افراد باید تحت روان درمانی های استاندارد قرار بگیرند تا با وضعیت خود کنار آمده و به عملکرد اجتماعی معمول بازگردند. اگر این مرحله برای بیمار قانع کننده نبود مرحله بعد درمان فیزیولوژیک است یعنی هورمون درمانی. در این مرحله صدای فرد، رویش مو و ... مطابق خواسته وی خواهد شد و ممکن است تا همین حد برای او راضی کننده باشد. اگر این مرحله هم جواب نداد مرحله آخر جراحی است. اما در ایران از همان ابتدا به دنبال جراحی هستند، چرا که تا وقتی تغییرات آناتومیک غیرقابل برگشت در بدن بیمار انجام نشود اجازه تغییر مدارک شناسایی به وی داده نمیشود. درصد زیادی از افراد هستند که بعد از عمل، رضایت ندارند و به سمت خودکشی و انحراف کشیده میشوند. این افراد همانهایی هستند که در ابتدا تشخیص درستی نگرفته اند در واقع مشکل در نقش جنسی بوده نه هویت جنسی و تحت تاثیر فضای مجازی وتقلید از دیگران وارد این پروسه شده اند.
در نهایت نیز دکتر حجازی پیشنهاد تاسیس مراکز روان درمانی مختص این افراد را مطرح نمودند، تا همچون مراکز ترک اعتیاد مرجعی تخصصی برای مراجعه این افراد باشد.

                                           
        هفتمین همایش طب و قضا

     کارگروه تخصصی استان خراسان رضوی 
صورتجلسه شماره (۵)
تاریخ و زمان برگزاری: ۱۷/۰۷/۱۴۰۱                                                    مکان: اداره کل پزشکی قانونی خراسان رضوی
موضوع جلسه:
برقراری نظام بیمه ای بدون قصور (No Fault) برای جبران خسارت بیماران
اعضای حاضر:
خلاصه مباحث مطرح شده:
۱-دکتر حجازی (متخصص پزشکی قانونی و مدیر کل پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۲- دکتر عطاران (متخصص جراحی و رییس اداره آموزش و پژوهش سازمان پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۳- دکتر نقش ( متخصص پزشکی قانونی و معاون تشخیصی و آزمایشگاهی پزشکی قانونی خراسان رضوی) ۶- دکتر مسرور (معاون نظارت و هماهنگی امور دادسراها و ضابطین استان خراسان رضوی) ۷- دکتر سعیدزاده (کارشناس امور بیمه ای)



در ابتدای جلسه جناب آقای دکتر عطاران به تبیین محور مورد بحث پرداختند و مثال مطرح شده را قرائت نمودند. در این مثال بیماری پس از طی مراحل درمان دچار عوارضی شده است که طبق بررسی ها ناشی از قصور پزشک نبوده است، فلذا امکان جبران خسارت از محل بیمه مسئولیت پزشک وجود ندارد. سوال مطرح شده این است که کارکرد قاعده "لا ضرر..." در این مورد و موارد مشابه چیست؟ آیا از لحاظ اجتماعی و اقتصادی اینکه بیماری در طی روند درمان بدون قصور آسیب ببیند اما خسارت دریافت نکند درست است؟ نکته قابل توجه این است که اقدامات پزشکی عموما اقدامات پر ریسکی هستند، اما بیماران بیمه (بیمه حادثه) نیستند و دریافت خسارت توسط بیمار منوط به اثبات وقوع قصور می باشد، این در حالیست که اگر فردی در شهربازی دچار خسارت شود در برابر این آسیب ها بیمه شده است.
تبعات این مسئله این است که وقتی کسی در طی درمان آسیب میبیند، برای کمک به او و جبران خسارت وارده، به هر شکل و قیمتی به دنبال مقصر میگردیم و این مسئله برای پزشکان و کادر درمان مشکل ساز می باشد و آنها را به سمت طبابت تدافعی سوق میدهد. در نهایت پزشکان ممکن است از پذیرش بیماران پر خطر اجتناب کنند و از زیر بار مسئولیت این بیماران شانه خالی کنند. این مسئله منجر به تبعات اجتماعی و اقتصادی فراوانی میشود. من جمله اینکه پزشکان مشاوره ها و اقدامات پاراکلینیک غیر ضرور زیادی درخواست میکنند تا از پیشامدهای احتمالی جلوگیری نمایند. با تدوین راهکارهای بیمه ای میتوان این هزینه های تحمیل شده به سیستم بهداشت و درمان را در محل های مناسب تری استفاده نمود.
در ادامه دکتر حجازی ضمن اشاره به جلسه ای که با جناب دکتر سعیدزاده داشته اند به لزوم وجود آمارهای دقیق بستری، جراحی و ... در بیمارستان های کل کشور اشاره داشتند تا بر آن اساس حق بیمه ای تعیین شود. بر اساس محاسبات اولیه این مبلغ حدود دو میلیون تومان برآورد شده بود. بحث دیگر این بود که از طریق بیمه عمر افراد این مبالغ تامین شود. ما حصل بحث این است که هرکسی وارد بیمارستان میشود حق بیمه ای را پرداخت نماید. در صورت بروز آسیب چه قصور اتفاق بیفتد و چه نیفتد، خسارت فرد از محل همین حق بیمه ها پرداخت شود. اگر وقوع قصور اثبات شد شرکت بیمه این مبلغ را از پزشک بازیافت کند. حسن این روش این است که بیمه بین پزشک و بیمار قرار میگیرد، بیمار از پزشک بابت خسارت ها شکایت نمیکند، بیمه از پزشک شکایت میکند. طبعا شکایت بیمه شکایتی حرفه ای تر و کارشناسی شده تر  و حساب شده تر است.
دکتر مقیمیان این مسئله را تفسیر مورد علاقه بیمه گرها میدانند و آن این است که میگویند مقصر. در صورتی که ماده یک قانون بیمه گفته شده که بیمه عقدیست نسبت به پرداخت، به صورت یک طرفه در صورت بروز حادثه و اصلا بحثی از قصور و مقصر مطرح نشده است. ایشان معتقدند که بحث بیمه و مسئولیت مدنی باید باهم بررسی شوند. در بحث مسئولیت مدنی گفته شده که حتی اگر مقصر نباشد هم باید جبران خسارت انجام شود.
دکتر سعید زاده ادامه دادند: در مسئولیت مدنی باید ۴ ارکان مطالبه خسارت محقق شود که یکی از آن ها رابطه علت و معلول است. بنابراین اگر کسی تقصیری نداشته باشد ملزم به پرداخت خسارت نیست. دکتر مسرور معتقد بودند که بیمه از این قاعده مستثنی است. بیمه یک قرارداد کاملا آزاد و خصوصی در چهارچوب ماده ۱۰ است که شرایط خاص خودش را دارد. دکتر مسرور به تحلیل جناب آقای دکتر مصطفی محقق اشاره کردند که ضمن بحث قاعده لا یبطل فرمودند همه جا مسئولیت بر عهده بیت المال است. شهروندان عوارض و مالیات پرداخت میکنند و خون مسلمان نیز هدر نیست. در این موارد صندوق تامین خسارات بدنی را معادل بیت المال میدانند. یکی از مواردی که شاید بشود تعمیم داد همین مسئله است. طبق قانون وقتی کسی مسئولیت خود را به درستی انجام میدهد اما منجر به بروز حادثه ای میشود حکومت موظف به پرداخت خسارت است.
دکتر حجازی یک چالش اساسی را این میدانند که در ابتدا باید مشخص کرد این خسارت باید از بیت المال تامین شود یا از قرارداد نوینی مانند بیمه. اگر قرار است از بیت المال پرداخت شود باید برای آن محل تامینی مشخص شود. در این صورت هر اتفاقی که درشهر بیافتد را هم باید بیت المال تامین کند.
دکتر مسرور ماده ۴۷۳ را قرائت نمودند: هرگاه ماموری در اجرای مسئولیت خود عملی مطابق قانون انجام دهد و همان عمل موجب فوت یا صدمات بدنی به شخصی شود،دیه بر عهده بیت المال است. دکتر حجازی گفتند اگر اینطور در نظر گرفته شود پزشکی که در استخدام دانشگاه است هم مامور در حال انجام وظیفه است و دیه ناشی از عملکرد او نیز باید بر عهده بیت المال باشد.
دکتر مقیمیان نظری داشتند مبنی بر اینکه اگر بیمه را یک قرارداد بدانیم میتوانیم در مفاد قرارداد بیمه مسئولیت مدنی پزشکان این مسئله را ذکر کنیم و حق بیمه ای اضافه تر از پزشک دریافت شود.
در ادامه دکتر سعیدزاده بیان کردند که در این جا سه موضوع به هم تنیده شده است که هم به قوه قضائیه هم به پزشکان و هم به بیمه مرتبط است. یکی از این مسائل این است که جرم انگاری را از این موضوع برداریم. مدتهاست بحث شده است که نظریه تقصیر استفاده نشود. در حال حاضر فرض تقصیر مطرح است. یعنی هر اتفاقی می افتد فرض بر این است که تقصیری وجود دارد و به آثار یک عمل نگاه میشود. در حال حاضر سالهاست که شرکت های بیمه بر اساس نظریه خطر کار میکنند. در نظریه خطر سببیت حذف شده است. اگر با این فرض جلو برویم و قصور رادر نظر نگیریم میتوان از همان محل بیمه مسئولیت پزشک تامین خسارت بیماران را انجام داد.
ایشان ضمن اشاره به جمع بندی های جلسه قبل فرمودند که بنا شد محلی در نظر گرفته شود تا کسانی که وارد محیط بیمارستان میشوند با عنوان بیمه حادثه بیمه شوند. اشکال بیمه حادثه این است که ۴ شرط دارد: باید ناگهانی باشد،غیرارادی باشد، شدت داشته باشد و بدون عمد باشد. بیمه حوادث ریکاوری مثل بیمه عمر ریکاوری ندارد. میتوان اینطور در نظر گرفت که بیمارستان را مثل سفر حج و... در نظر بگیریم و هرکسی که وارد بیمارستان شود یا هرکسی که دفترچه بیمه درمانی باز میکند مبلغی مثلا ۵۰ هزار تومان بابت بیمه این خسارات پرداخت کند. این مبلغ نباید از کسانی که دچار حادثه شدند یا کسانی که مراجعه میکنند دریافت شود، باید از کل جمعیت دریافت شود تا برای بیمه به صرفه باشد.
نظر دکتر مسرور بر این بود که در بیمه نامه مسئولیت پزشکان قید شود که اگر نتایج زیان بار منتسب به اعمال پزشکی بود، شرکت بیمه گر خسارت را پرداخت نماید خواه قصور باشد یا خیر. دکتر مقیمیان فرمودند در این مورد باید مراقب حفظ کرامت پزشک بود. چرا که بیمار متوجه نمیشود که قصور رخ نداده، و فوت یا آسیب را از چشم پزشک خواهد دید.
دکتر عطاران فرمودند به لحاظ فقهی در هفت مورد بیت المال میتواند جبران خسارت کند: قتل خطای محض که جانی عاقله ندارد، درصورتی که انتساب فعل به شخص خاصی امکان پذیر نباشد، وقوع حوادث در مساجد و تکایا و محل های دولتی و غیردولتی، در صورت دفاع مشروع، در صورت مرگ یا فرار قاتل در موارد قتل عمد یا شبه عمد، در صورت اعصار راننده متخلف از پرداخت دیه، در صورت خطای حاکم. اما صحبت در این جلسه بر سر این است که ما قرارداد بیمه ای تنظیم کنیم که اگر شخصی به هر دلیلی در طی روند درمان دچار آسیب شد، بتوان جبران مافات کرد.
دکتر حجازی ادامه دادند: باید بین انتساب عوارض به سیر بیماری و فعل پزشک تفاوت قائل شد. گاهی سیر بیماری به صورت طبیعی به سمت فوت می رود، در این موارد موضوع جداست. در نهایت ما میپذیریم که این اتفاقات قابل بیمه هستند اما باید مفاد آن تبیین و ساختارسازی شود.  
دکتر عطاران ضمن تایید این گزاره فرمودند حالا که فلسفه پشت این بیمه پذیرفته شد باید تعیین شود که از کجا تامین شود؟ چه کسانی را تحت پوشش قرار دهد؟ بیمه گذار چه کسی باشد (پزشک، بیمار، یا بیمارستان)؟ حوزه کاری محدود به بیمارستان باشد یا هرگونه رابطه پزشک و بیمار در هر مکانی را پوشش دهد؟ تعاریف مربوط به بیمه مثل تعریف آسیب، رابطه سببیت و ... در این مورد به صورت جزئی بررسی شود.
دکتر حجازی نظری دادند مبنی بر اینکه این بیمه باید بیمه توام باشد یعنی هم بیمه مسئولیت پزشک و هم بیمار در تامین آن سهیم باشند. حال اگر پزشکی بیمه مسئولیت نداشت، بیمه حق ریکاوری از پزشک داشته باشد.
دکتر سعید زاده با اشاره به محل تامین هزینه های صندوق تامین دیه، اشاره کردند پلیس ۲۰ درصد از کل جرایم رانندگی و قوه قضائیه ۱۰ درصد از کل هزینه های دادرسی را به صندوق تامین واریز میکند و در مقابل در صورت بروز آسیب از طرف قاضی یا پلیس، صندوق تامین جبران خسارت می نماید. پزشکان و سیستم بهداشت و درمان نیز میتواند با ایجاد چنین بستری به تامین هزینه ها بپردازد. دکتر مقیمیان نیز فرمودند باید این مورد در کتاب ارزش گذاری نسبی خدمات آورده شده برای آن ضریب K تعیین شود و از محل صورت حساب هر بیماری مبلغی به صندوق واریز شود.
دکتر نقش برای جمع بندی مبحث پیشنهاد کردند که چند فرض مطرح کنیم. بعنوان مثال :
  1. بیت المال مسئولیت پرداخت خسارت را بر عهده بگیرد.         
  2. بند جدیدی به بیمه نامه مسئولیت پزشکان اضافه شود (در صورت قصور یا عدم قصور پزشک اما منتسب به فعل پزشک آسیب ایجاد شده باشد)
  3. بیماران در هنگام ورود به بیمارستان بیمه شوند که در این حالت باید محل تامین آن مشخص شود
  4. صندوق تامین پرداخت نماید
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     



 
 

دفعات مشاهده: 4506 بار   |   دفعات چاپ: 976 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 0 بار   |   0 نظر

برگزار کنندگان

تاریخ های مهم

  • مهلت ارسال مقاله
       ۳۰  دی ماه
  • تاریخ برگزاری همایش:
        ۴ -۲ اسفند ماه  ۱۴۰۱

پوستر کنگره

هفتمین همایش سراسری طب و قضا
زمان همایش:
۲-۴
اسفند ماه ۱۴۰۱
محور های همایش:

      1- واكاوي پزشكي، حقوقي و فقه عوامل موثر در مصدوميت و فوت

 - تأثیر استرس و هیجان ناشی از

   درگیری لفظی و یا فیزیکی در فوت

 -  تأثیر ضعف جسمانی و بیماری

    زمینه ای در بروز صدمه و یا فوت

- برآورد میزان تأثیر بیماری زمینه ای

 و قصور پزشکی در فوت 

 - شاخص هاي تعيين مسري

  و یا موثر بودن صدمات در فوت

 نقش زمان در آن

2- بررسي و واكاوي پزشكي،حقوقي و فقهي مسائل نوین پزشكي

- ملال جنسیتی (اختلال هویت جنسی)
- رحم جایگزین، اهدای جنین
- اهداي اسپرم
 و تخمك

3- بررسي و واكاوي پزشكي، حقوقي و فقهي جبران خسارات آسیب دیدگان از اقدامات تشخیصی درمانی

-  تناسب هزینه های درمانی صدمات با دیه و یا ارش آنها
-  برقراری نظام بیمه ای بدون مقصر(No Fault) برای جبران خسارت بیماران
 

- چالش های بیمه مسئولیت پزشکان در جبران خسارت بیماران 

لطفاً نشانی پست الکترونیک خود را برای دریافت اطلاعات و اخبار پایگاه در کادر زیر وارد کنید.

_

آمار سایت

  • کل کاربران ثبت شده: 369 کاربر
  • کاربران حاضر در وبگاه: 0 کاربر
  • میهمانان در حال بازدید: 6 کاربر
  • تمام بازدید‌ها: 430576 بازدید
  • بازدید ۲۴ ساعت قبل: 566 بازدید

لیسل